Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “ ” 20 г.
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение

3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*

5. Дата рождения

6. Адрес места жительства

7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.